TRATAMIENTO DENTAL EN PACIENTES CON VIH Y SU RELACIÓN CON LOS VALORES DE LINFOCITOS T CD4, REPORTE DE CASO CLÍNICO
Evelyn Martínez Maya*
Julio Cesar Bermúdez Barajas**
Leopoldo Javier Díaz Arizmendi**
Resumen: A pesar de la efectividad del tratamiento antirretroviral en el control del VIH, existen casos donde el nivel de linfocitos T CD4 se mantiene por debajo de los valores normales en el plasma sanguíneo. La rehabilitación oral contribuye a la eliminación de focos infecciosos, mejora el proceso de nutrición y el estado psicológico/emotivo del paciente; procesos que podrían influir en mejorar los niveles de linfocitos T CD4.
Se presenta el reporte de un caso clínico de un paciente masculino VIH positivo con 56 años de edad, recuento de linfocitos T por debajo de los valores normales, con completa supresión viral y el seguimiento de su estado serológico durante 6 años, reportando el comportamiento de los valores de linfocitos T después de la rehabilitación oral.
Palabras clave: VIH, Odontología, Linfocitos T CD4
Abstract: Antiretroviral therapy has proven effectiveness in HIV treatment, however there are medical reports that showed that in some cases the T Cell count remains under a normal value in the blood plasma. Dental treatment, elimination of oral infectious disease, improves the nutrition process and the psychological / emotional status of the patient, processes that could lead to increase T Cell count.
We reported follow-up case of a HIV infected man of 56 years old, with a T Cell count under the normal values and complete viral suppression, reporting the levels of T Cell count, during 6 years after his dental treatment.
Key words: HIV, Dentistry, T Cell
Introducción: El Síndrome de la Inmunodeficiencia Humana (SIDA) es una infección causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), caracterizado por una profunda inmunosupresión, presencia de infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas (1). El tratamiento del VIH/SIDA consta de una serie de fármacos denominados antirretrovirales (TRAV), los cuales fueron introducidos en México en 1996 con el objetivo de controlar la replicación viral en el cuerpo, precediendo a la reconstitución del sistema inmunológico (2,3). El TRAV ha demostrado efectividad en el control del VIH y con ello, ha disminuido la aparición de lesiones orales y neoplasias malignas (4,5).
Sin embargo, en algunos sujetos con TRAV, el recuento de linfocitos T CD4 es deficiente a pesar de un máximo grado de supresión de la carga viral, exponiendo a las personas infectadas a un mayor riesgo clínico de la enfermedad. Esta condición ha sido asociada a diversos factores: virulencia de la cepa, variables biológicas, adhesión a tratamiento, calidad de vida, terapia antirretroviral, infecciones subyacentes, factores psicológicos y neurológicos como el estrés, sin ser ninguno concluyente (6).
La salud oral repercute en el estado sistémico del individuo, donde procesos infecciosos y/o inflamatorios alteran el estado inmunológico (7). El tratamiento dental disminuye los procesos infecciosos, mejora el proceso de nutrición y el estado psicológico y emotivo del paciente; factores que podrían contribuir al aumento de linfocitos T CD4 (7,8) por lo que, se describe el caso clínico de un paciente con VIH rehabilitado bucalmente y seguido durante 6 años, evaluando los niveles de linfocitos T CD4, durante este periodo.
Fuente: Suárez JLC, Guzmán LMD, Gómez EAL (2015), Secretaría de Salud de los Estados Unidos Méxicanos (1993), Ruiz-Gomez PF, Rodriguez-Cruz AR (2015) (9-11).
Presentación del caso: Paciente masculino de 56 años de edad, se sabe portador del virus desde el 2005, diagnosticado en USA. Sin embargo, debido a sus condiciones de inmigrante, no recibe tratamiento hasta el siguiente año, ingresando al programa estatal por presentar un cuadro gastrointestinal y síndrome de emancipación con un CD4 de 6 células/mm3 y carga viral de 2,400 copias/mm3. Inició tratamiento antirretroviral con Atazanavir 300 mg, Ritonavir 100 mg, lamivudina/zidovudina de 150 mg/300 mg, logrando una supresión viral (˂40 copias/mm3) en 4 meses.
Durante los 7 años siguientes el paciente se mantiene con un nivel de CD4 por debajo de las 400 células/mm3, con cargas virales indetectables. Sin embargo, refiere imposibilidad para consumir alimentos por pérdida de órganos dentarios, por lo que, su médico tratante relaciona esta condición con bajo recuento de linfocitos CD4+, refiriéndolo al servicio de estomatología para eliminar posibles focos infecciosos y restaurar la función oral, esperando aumentar los niveles de linfocitos T CD4.
Se realiza el diagnóstico oral: periodontitis grado III, múltiples caries (oclusal y radicular), abscesos periapicales crónicos, atrición dental y pérdida de múltiples órganos dentarios posteriores por procesos infecciosos (referido por el paciente), se pide estudio de ortopantomografía para una mejor valoración (ver Figura 2) y estudios de TP y TPT, encontrándose en valores normales. Se inicia la rehabilitación oral el 2 de agosto del 2013, con un CD4 de 288 células/mm3 y carga viral indetectable, consistente en tratamiento periodontal, tratamiento de exodoncia, operatoria dental, tratamiento protésico y antibioticoterapia para los procesos invasivos consistente en amoxicilina cápsulas de 500 mg (ver Figura 3).
Cinco meses posteriores a la rehabilitación bucal se solicitan estudios de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para identificar el nivel de linfocitos T CD4 en plasma sanguíneo, encontrando un aumento en el nivel de linfocitos T de 288 células/mm3 a 416 células/mm3. Se realiza el seguimiento del paciente durante 6 años, por medio del sistema SALVAR (Sistema de Administración Logística y Vigilancia) dentro de los cuales no se ha presentado una disminución del CD4 por debajo de las 300 células, presentando niveles de CD4 más altos después de la rehabilitación bucal (ver Figura 4). El paciente se mantiene indetectable, con un CD4 de 414 células/mm3 y con un nuevo esquema antirretroviral (darunavir/cobicistat 800 mg/150 mg + emtricitabina / tenofovir succinato 200 / 245 mg) a partir del junio del 2019.
Discusión:
Gracias al TRAV la infección por VIH ha dejado de ser un padecimiento mortal para convertirse en un padecimiento crónico-degenerativo. Como todo padecimiento de estas condiciones, existen complejidades en su tratamiento, asociadas al consumo de fármacos y al tiempo en el que se desarrolla la enfermedad (12).
Se define como “falla inmunológica” a la incapacidad de mantener el nivel de linfocitos T CD4 en valores normales (500-1600 células/mm3) a pesar del control en la replicación viral, lo que supondría una ligera inmunosupresión. Es controvertida la información en relación a esta condición, diversos autores señalan que niveles de CD4 mayores a las 200 células/mm3 no supone una respuesta inmunitaria disminuida, mientras que otros investigadores han reportado condiciones de inmunosupresión en recuentos menores a las 500 células/mm3 (9, 11, 13, 14).
En el desarrollo de este caso clínico se siguieron todos los protocolos establecidos para la atención del paciente con VIH, según su nivel de CD4 (ver cuadro 1), no encontrando complejidades en el tratamiento, a pesar de mantener un CD4 por debajo de las 500 células/mm3 (9,11).
El restablecimiento de la función oral y la eliminación de focos infecciosos han sido reportados como acciones que favorecen el aumento de linfocitos T CD4 en pacientes con VIH, tal y como lo expresado en este caso. A partir de la rehabilitación oral el nivel de CD4 mostró un incremento presentando valores más altos durante los 6 años siguientes a su tratamiento dental comparándolo con los niveles celulares previos a su rehabilitación (7, 15).
Sin embargo, en el desarrollo de este caso clínico no se logró mantener los niveles de CD4 por encima de las 500 células por un tiempo prolongado, existiendo variaciones en el nivel de CD4 que van desde los 317 hasta las 551 células, lo que corresponde al menor y al mayor valor reportado durante los 6 años de seguimiento a partir del sistema SALVAR. Estos hallazgos sugieren que existen diversos factores que influyen en el nivel celular de linfocitos T CD4. Diversos estudios deben ser realizados donde se evalúe el impacto de la salud oral en el restablecimiento de la función inmunológica (16).
La importancia de la salud oral es indispensable para evitar que microorganismos presentes en infecciones de origen bucal pasen al interior del organismo y produzcan una patología a distancia (17). El aspecto estético está relacionado con la percepción de la persona sobre sí mismo y determina en gran medida la actitud frente al mundo, la pérdida de órganos dentarios o daños en los mismos podrían afectar la percepción del individuo mermando en su respuesta inmunológica. Estudios previos han determinado que factores psicológicos como depresión y estrés influyen en el desarrollo de la enfermedad y calidad de la respuesta inmunitaria (18).
En el desarrollo de este caso el paciente se mostró más seguro a sonreír, actitud que posiblemente influyó en el aumento de linfocitos T CD4, además de los factores antes mencionados. La salud oral juega un papel determinante en el mantenimiento de la salud, principalmente en afecciones crónico-degenerativas.
Debe brindarse atención odontológica al paciente con VIH olvidando los prejuicios y estigma que rodea al padecimiento, considerando el nivel de CD4 y carga viral como los principales indicadores del estado sistémico. La rehabilitación oral del paciente con VIH es fundamental, ya que favorece a la calidad de la alimentación, disminución de agentes patógenos, infecciones oportunistas, mejora el aspecto estético y con ello el estado psicológico. En el desarrollo de este caso clínico la rehabilitación bucal logró mejorar el estado de salud sistémico del paciente a partir de aumentar los valores de linfocitos T CD4.
Figura 1. Fotografía extraoral inicial y final
Fotografía extraoral; a) fotografía inicial, paciente normocéfalo, humectado, con alopecia, ojos simétricos y con desviación del tabique nasal al lado izquierdo, se observan restauraciones metálicas en incisivos centrales. b) fotografía final, el paciente se muestra más cómodo para sonreír, presenta un mejor aseo personal.
Figura 2. Fotografía intraoral inicial y final
Fotografía intraoral; c) fotografía inicial, se observa la presencia de coronas de tipo tres cuartos antiestéticos, mal ajustadas en los centrales superiores e inflamación gingival, al fondo se observa resto radicular del segundo molar inferior izquierdo. d) fotografía final; restauración con prótesis fija del canino superior izquierdo al canino superior derecho, restauraciones con resina fotopolimerizable del primer, segundo premolar derechos y caninos inferiores izquierdo y derecho. Se observa la presencia de prótesis removible superior e inferior acrílica para restaurar los demás órganos dentarios.
Figura 3. Ortopantomografía de diagnóstico
Radiografía panorámica; se observa pérdida en el nivel del hueso alveolar y mandibular, presencia de lesiones radiolúcidas en la zona de los incisivos inferiores y segundo molar inferior izquierdo, lesiones cariosas en incisivo lateral superior izquierdo y derecho.
Figura 4. Evolución del nivel de linfocitos CD4, desde el inicio del TRAV y 6 años posteriores a la rehabilitación bucal
Evolución del nivel de linfocitos T CD4; Se presentan los niveles de linfocitos T CD4 de 13 años viviendo con el virus, señalando el momento de la rehabilitación bucal y el aumento en los niveles globales de linfocitos T CD4, durante 6 años de seguimiento postratamiento.
Referencias:
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*Estudiante de la Licenciatura de Cirujano Dentista de la Universidad de Ixtlahuaca
** Profesor-investigador de la Licenciatura de Cirujano Dentista de la Universidad de Ixtlahuaca