“Adherencia al plan de alimentación con enfoque propositivo en pacientes de hemodiálisis del Hospital Central Militar, Ciudad de México”

RESUMEN

    La enfermedad renal crónica es un síndrome de múltiples manifestaciones clínicas, una de sus terapias sustitutivas es la hemodiálisis. La adecuada adherencia implica realizar tareas que requieren el saber qué y cómo hacer, y que se realicen constantemente. El enfoque propositivo permite un modo de comunicación adecuado, que involucra participación responsable en la relación paciente–nutriólogo/médico. El objetivo fue determinar la adherencia nutricional con enfoque propositivo y convencional en los pacientes de hemodiálisis. Se evaluaron 16 pacientes con el instrumento “EAT”, del cual se evaluaron 7 ítems. Se hizo un grupo con manejo convencional y otro grupo con manejo propositivo con diseño individualizado de planes de alimentación. Se encontró una disminución de adherencia del 75% a 37.5% en pacientes tratados con enfoque convencional, mientras que en pacientes tratados con enfoque propositivo la adherencia se mantuvo en 62.5%. Se concluye que el enfoque propositivo tiene mejor efecto sobre la adherencia terapéutica y está relacionado con una comunicación efectiva, la participación activa y el monitoreo frecuente del manejo dietético a los pacientes.

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ABSTRACT

    Chronic kidney disease is a syndrome of multiple clinical manifestations, one of its replacement therapies is hemodialysis. Proper adherence involves performing tasks that require knowing what and how to do, and that are constantly performed. The purposeful approach allows an adequate model of communication, which involves responsible participation in the patient-nutritionist / doctor relationship. The objective was to determine nutritional adherence with a propositive and conventional approach in hemodialysis patients. 16 patients were evaluated with the “TAS” instrument, of which 7 items were evaluated. A group with conventional management and another group with proactive management with individualized design of feeding plans were made. A 75% to 37.5% decrease in adherence was found in patients treated with a conventional approach, while in patients treated with a propositive approach, adherence remained at 62.5%. It is concluded that the proactive approach has a better effect on therapeutic adherence and is related to effective communication, active participation and frequent monitoring of dietary management to patients.

 

Introducción

    La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome definido como un daño renal irreversible con temporalidad mayor o igual a 3 meses, en el que se percibe un descenso de la tasa de filtrado glomerular menor a 60 ml/min/1.73m2 y que puede acompañarse o no por albuminuria, de múltiples manifestaciones clínicas que involucran la mayor parte de los sistemas anatómicos tales como el sistema cardiovascular, nervioso, endócrino, músculo esquelético y aparatos como el digestivo, respiratorio, genito urinario1-4. Las principales causas asociadas al desarrollo de ERC son la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus5. Se cuentan hoy día con diferentes tipos de terapias sustitutivas de función renal, de las que la hemodiálisis (HD) es una de ellas, siendo un recurso que brinda el soporte renal al paciente y sustituye una de las principales funciones del riñón; la filtración, con esto permite la supervivencia de los pacientes con ERC6. La HD es un procedimiento invasivo, el que permite extraer los productos tóxicos generados que el organismo acumula en la sangre como un resultado de la incapacidad para ser filtrados y excretados, por lo que se utiliza una máquina y filtros especiales de manera extracorpórea, con el fin de sustituir dichas funciones6.

    En México la ERC se encuentra entre las 10 principales causas de muerte según datos registrados por el Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, considerando una estimación de 59, 754 pacientes diagnosticados con ERC, de los cuales el 41% (aproximadamente 24, 455 pacientes) reciben tratamiento con terapia de HD7.

     La adherencia terapéutica involucra una serie de tareas que requieren el saber qué, cómo y cuándo hacer, manteniendo la práctica de modo repetitivo por un largo tiempo, esto con el objeto de lograr la formación de nuevos hábitos2-3. Cuando se trata de un enfoque propositivo implica el modo de comunicación adecuada y participación responsable, que genera como resultado una adherencia adecuada, utilizando el modelo psicológico de acción razonada que implica: grado de motivación e información que se tenga sobre la salud, la autopercepción como un paciente potencialmente vulnerable ante su enfermedad, percepción de la condición de salud amenazante, estado de convencimiento sobre la eficacia de la intervención terapéutica y la percepción de poca dificultad durante la modificación de conductas 8.

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La adherencia y su relación con el tratamiento nutricional mediante planes de alimentación

    Cuando existe una implicación activa y voluntaria del paciente hacia las recomendaciones del nutriólogo y hay en él un comportamiento de mutuo acuerdo; es posible referirse a una adecuada adherencia, sin embargo, es importante saber que previamente se requiere la aprobación y participación activa por parte del paciente para alcanzar la ejecución de indicaciones terapéuticas. Para ello es importante vislumbrar durante el proceso cuatro acciones específicas que forman parte del término adherencia:

• La aceptación convenida del tratamiento: se refiere a que se establezca mediante la relación profesional de la salud y paciente, una colaboración establecida y correcta.

• El cumplimiento inicial del tratamiento: Un aspecto que da lugar a la ejecución de todas las prescripciones terapéuticas.

• La participación activa en el cumplimiento: Parte del proceso que se basa en búsqueda de estrategias para alcanzar la participación adecuada.

• Carácter voluntario para el cumplimiento: Hace mención del esfuerzo que se necesita por parte del paciente para garantizar el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas.

Entonces la adecuada adherencia involucra realizar una serie de tareas que requieren el saber qué hacer y cuándo hacerlo, buscando que el paciente recurra a la práctica constante por un tiempo prolongado, para así lograr la formación de nuevos hábitos2-3.

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El enfoque propositivo como parteaguas en la adherencia al tratamiento dietético- nutricional

    Establecer indicaciones terapéuticas suele ser dentro de la praxis de un profesional de la salud algo habitual; sin embargo, el modo cómo se referencian no siempre funciona, de ahí que la adherencia sea o no buena. Al mencionar el enfoque propositivo se refiere a un modo de comunicación adecuada en donde la participación responsable sea constante entre el terapeuta y el paciente. Además de considerar el modelo psicológico de acción razonada9, el cual retoma teorías conductuales y cognitivas en las que describe que la adopción de modificaciones de conductas para prevenir o controlar una enfermedad, normalmente depende de que el paciente identifique: el grado de motivación e información que tenga sobre su salud, la autopercepción como un paciente potencialmente vulnerable ante su enfermedad, la condición de salud propia como amenazante, un estado de convencimiento sobre la eficacia de la intervención y el poder de afrontamiento ante la dificultad en la puesta en marcha de la conducta de salud10.  

    En un estudio previo11, en el que trabajaron con pacientes con diabetes no insulinodependiente e intervinieron con asesorías psicológicas para mejorar la adherencia al tratamiento médico, se determinó que es imprescindible enfocarse a la necesidad de generar una visión nueva por parte del personal de salud frente a los pacientes, es decir una actitud que ayude al paciente para mejorar la confianza en el mismo y en el trabajo del profesional de la salud, y que sea capaz de solicitar información y ayuda para mejorar la adherencia al tratamiento. En este mismo estudio se menciona que como parte de la adherencia, los pacientes no son la causa del todo, haciendo énfasis en el personal de salud y el enfoque que se denomina convencional, pues refiere la importancia de tener intervenciones a medida de cada paciente y no pretender otorgar atención a todos con una estrategia única, determinaron que de 5 pacientes que involucraron en su estudio durante 8 semanas, los pacientes fueron reafirmando la posibilidad de mejorar y fueron protagonistas de sus tratamientos; con la visión de que todas las informaciones y los apoyos brindados pueden ser utilizados para mejorar si se les plantea así desde el inicio de su tratamiento8.  

    Con esto se ha demostrado que la satisfacción y la comunicación del paciente con el equipo de atención en salud, así como involucrarlo con la enfermedad y el conocimiento de ésta, son variables que pueden contribuir a la adherencia al tratamiento en pacientes crónicos8.

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Material y Métodos

    El estudio se realizó en el Hospital Central Militar de la Ciudad de México, en la Unidad de Hemodiálisis del mismo. Se incluyó aquellos pacientes con tratamiento sustitutivo de hemodiálisis que aceptaron participar bajo consentimiento informado en dicho estudio entre el período de mayo y julio de 2018. Se incluyeron de manera no probabilística mediante casos consecutivos un total 24 pacientes; sin embargo, se mantuvieron y completaron el estudio únicamente 16. Se hicieron dos grupos de estudio, uno tratado con enfoque convencional y el otro grupo con enfoque propositivo, cada uno con ocho participantes.

    Al inicio del estudio se aplicó el cuestionario de “Escala de adherencia terapéutica basada en comportamientos explícitos (EAT)” a cada paciente, a los pacientes con enfoque propositivo se les realizó una valoración del estado de nutrición mediante historia clínica y con información contenida en expediente clínico, posteriormente se realizaron los planes de alimentación individualizados para cada uno y se utilizó material de apoyo visual en forma de semáforo de alimentos permitidos y con indicaciones precisas y adecuadas para pacientes con ERC, se identificó la etapa de motivación al cambio y reforzaron conocimientos dietéticos para mejorar la alimentación, mencionando la importancia que ésta tiene para el control de la enfermedad y las comorbilidades asociadas, siempre se mantuvo la comunicación constante, resolución de dudas y asesoría permanente; por otra parte, a los pacientes agrupados con enfoque convencional, se les solicitó únicamente completar la encuesta EAT y mantenerse con las indicaciones establecidas por el equipo médico. Al transcurso de un mes se realizó de nuevo la aplicación de la encuesta “EAT” para comparar la adherencia de cada grupo.

Se realizó un análisis descriptivo determinando la frecuencia de la adherencia, del cual se hizo también un análisis estadístico comparativo entre el antes y el después con la prueba de Wilcoxon, además la variable cualitativa nominal de tipo enfoque se determinó mediante la prueba de McNemar, considerando un nivel de significancia estadística con p < 0.05.

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Resultados

    La aplicación de distintos tipos de enfoque en el tratamiento de los pacientes con hemodiálisis repercutió en la adherencia de los mismos. En la tabla 1 se muestran los porcentajes obtenidos por cada ítem valorados de la EAT, por lo que se puede observar una diferencia entre los grupos, sin ser estadísticamente significativa, pero con tendencias a mejorar la adherencia en aquellos pacientes tratados con enfoque propositivo.

    A continuación, se describe cada pregunta relacionada con el tratamiento nutricional.  En referencia a sí “Ingieren sus alimentos a la hora indicada” la prevalencia entre la primera y la segunda medición varió un 25%, siendo un resultado significativo para la comparación de ambos grupos, siendo mejor la adherencia en el grupo de intervención. En el segundo ítem sobre “No importa que el tratamiento sea largo, siempre ingiero mis alimentos a la hora indicada” existió un incremento en el porcentaje de adherencia entre el antes y el después en ambos grupos, sin ser estadísticamente significativos. Respecto al tercer cuestionamiento sobre “Sí tengo que seguir una dieta rigurosa, la respeto”, el grupo intervención registró un aumento en el porcentaje, y en el grupo control se observó una disminución, mostrando que el grupo con enfoque propositivo tiene mayor compromiso con su tratamiento. El cuarto ítem sobre “Estoy dispuesto a dejar de consumir alimentos que me gustan, aunque no sean adecuados, si el nutriólogo o médico me lo ordena”, en ambos grupos se muestra una disminución en el porcentaje de adherencia. En referencia a la cuestión de “Como sólo los alimentos que el nutriólogo me permite”, ambos grupos reportan una disminución al respecto, pero en el grupo control se presenta en mayor cantidad. El penúltimo ítem sobre “Si el nutriólogo me inspira confianza, sigo el tratamiento”, el grupo intervención mantuvo el porcentaje de adherencia de inicio al fin del estudio, sin embargo, en el grupo control, se observa una disminución del 12.5%. La última cuestión sobre “Si el tratamiento exige hacer ejercicio continuo, lo hago”, el grupo control tuvo un aumento en la adherencia y el grupo de intervención tuvo desde el principio un 100% de adherencia.

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FUENTE: Base de datos

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     Se hizo una evaluación total de la adherencia al tratamiento nutricional (Ver Gráfica 1) encontrando una disminución importante en el grupo control, en la comparación de inicio (75%) y final (37.5%), mientras que el grupo intervención con el enfoque propositivo, la adherencia no tuvo diferencia entre el inicio y final de la intervención. Es importante mencionar que, aunque no exista una diferencia en la adherencia, el mantener un porcentaje de 75% demuestra que los pacientes tienen mejor control en su enfermedad con enfoque propositivo en comparación con los de enfoque convencional.

 

Gráfica 1. Tasa de adherencia entre grupos

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Fuente: Base de datos

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Discusión

    Este estudio determinó la adherencia al tratamiento nutricional en pacientes con ERC con tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, considerando dos enfoques terapéuticos, uno propositivo y otro convencional, de los cuales y de acuerdo a los resultados se mantiene una adherencia constante cuando la intervención nutricional implica la acción del personal de  salud – paciente de manera propositiva, siendo que los tratamientos que generan cambios en los hábitos de vida invaden diversas áreas personales (laboral, social, familiar), por lo que su seguimiento debe ser constante12.  

    Por otra parte, se registró una disminución de la adherencia en los pacientes pertenecientes al grupo con manejo convencional, el cuál por un inadecuado manejo y vigilancia del tratamiento, no existe un interés mayor en su enfermedad o los tratamientos de la misma. Estos resultados demuestran la necesidad de cambiar el paradigma sobre el tratamiento para pacientes crónicos, los cuales requieren no sólo lineamientos que seguir, sino toda la información sobre su enfermedad, así como la inclusión de la familia y su entorno13.

    Es importante mencionar que la satisfacción y la comunicación del paciente con el equipo de atención en salud, su involucración con la enfermedad y el conocimiento de ésta, son variables que pueden contribuir a la adherencia al tratamiento en pacientes crónicos14.

    En un estudio similar, en el cual además midieron calidad de vida y conocimientos sobre la enfermedad no se encontró ninguna correlación significativa entre los cambios de variables. Sin embargo, tuvieron una correlación positiva significativa entre los cambios en la puntuación total de la calidad de vida y los cambios en la total adherencia, y la adherencia en puntajes considerados de "Restricciones de dieta/líquidos". Con lo que se deduce que la alimentación, la calidad de vida y los métodos de impartición de indicaciones terapéuticas con enfoque propositivo y convencional sí generan impacto en la adherencia a éstas15.

    Este estudio no presentó diferencias estadísticamente significativas pero si da pauta para considerar, que el enfoque propositivo, el manejo correcto de información nutricional, la comunicación activa, la utilización de material de apoyo adecuado, la empatía y el nivel de confianza entre los pacientes y nutriólogos, son factores determinantes para que los pacientes se adhieran a indicaciones terapéuticas o no.

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Conclusión

    Al valorar y brindar atención y monitoreo al paciente crónico, es importante considerar el enfoque propositivo para tener mejor efecto en su adherencia. La aceptación, modificación y el poner en práctica los conocimientos sobre su enfermedad, así como tener las medidas adecuadas para controlar y modificar su estilo de vida, pueden enlentecer o detener las complicaciones que conlleva la ERC, siendo la alimentación uno de los principales factores para el control de la misma.

    El trato empático y respetuoso por parte del personal de salud es un factor también importante para que los pacientes mejoren la adherencia al tratamiento nutricional y el plan de alimentación; así como establecer una relación cordial y ética genera un estado de confianza del paciente hacia el nutriólogo, teniendo efectos positivos sobre el paciente y su adherencia terapéutica.

   Emplear métodos restrictivos y monótonos, sin cabida a una atención más humana como sucede en el método convencional, influye en la adherencia terapéutica y la modificación de hábitos.

    Es importante mencionar que se necesita continuar con este tipo de proyectos, dado que la cantidad de pacientes no es suficiente para poder establecer la relación entre el enfoque propositivo y la adherencia terapéutica.

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