RESUMEN

      El estreñimiento en pacientes pediátricos con cáncer es una de las secuelas que se presenta de manera multifactorial, debido al suministro de algunos fármacos y a la disminución de la cantidad de fibra en la dieta, el objetivo fue evaluar el efecto de una dieta rica en fibra sobre los niveles de estreñimiento en pacientes pediátricos con cáncer. La intervención consistió en una dieta con un aporte de fibra de hasta 1 gr/día, se aplicó la Escala de Evaluación del Estreñimiento donde sólo participaron los que tenían algún nivel de estreñimiento, para medir el efecto de la dieta se aplicó una segunda vez la Escala, se monitorizó la intervención realizándose un recordatorio de 24 horas a los 15 días de ésta. El efecto de la dieta rica en fibra fue eficiente en un 87% de los pacientes con nivel de estreñimiento leve y el 13% con estreñimiento moderado.  

 

ABSTRACT

     Constipation in pediatric patients with cancer is one of the sequelae that occurs in a multifactorial way, due to the supply of some drugs and the decrease in the amount of fiber in the diet, the objective was to evaluate the effect of a diet rich in fiber on constipation levels in pediatric patients with cancer. the intervention consisted of a diet with a fiber contribution of up to 1 gr / day, the constipation evaluation scale was applied where only those who had some level of constipation participated, to measure the effect of the diet was applied a second time the scale, the intervention was monitored by performing a 24-hour reminder after 15 days of it. The effect of the fiber-rich diet was efficient in 87% of patients with mild constipation and 13% with moderate constipation.

 

INTRODUCCIÓN

     El cáncer en la infancia se considera una alteración genética debida a un desbalance entre los factores que estimulan la proliferación celular y aquellos que inhiben dicha proliferación, asociado a otros factores que pierden su efecto regulador del ciclo celular(1).  Las enfermedades oncológicas más frecuentes en los niños incluyen las leucemias, linfomas y tumores sólidos. Se consideran que ocupan un pequeño espacio dentro de las afecciones pediátricas que va entre 2 y un 5% del total del cáncer reportado (1). El cáncer en la edad pediátrica puede ocurrir repentinamente, sin síntomas precoces, y tiene un índice de curación elevado siendo la probabilidad de supervivencia de vida de un 80% y en algunos casos hasta el 100% dependiendo del tipo de cáncer y el diagnóstico oportuno teniendo importantes implicaciones pronosticas y terapéuticas, y con ello evitar complicaciones de tratamiento a nivel gastrointestinal.

     El estreñimiento es un trastorno en la frecuencia de la defecación o en el tamaño o consistencia de las heces (2,3), que se caracteriza por síntomas como la dificultad para la defecación, evacuaciones infrecuentes, expulsión de heces duras y grandes emitidas a intervalos prolongados de tiempo (4-7), esfuerzo y sensación de evacuación incompleta, posturas inusuales y maniobras digitales para lograr la defecación, vómito y dolor abdominal (8,9).

     El objetivo de la presente investigación fue identificar sí una dieta rica en fibra, de acuerdo a la edad y género, es benéfica para el tratamiento del estreñimiento en pacientes pediátricos con cáncer antes de utilizar algún suplemento de fibra o un laxante.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

     Esta investigación fue de intervención, analítico, longitudinal y prospectivo.  La población de estudio fue conformada por pacientes pediátricos con cáncer que tenían algún nivel de estreñimiento, diagnosticado durante su estancia en el servicio de Hemato-Oncología del Hospital para el Niño IMIEM, municipio de Toluca de Abril a Junio de 2015.

     Se incluyeron en el estudio pacientes de entre 1 y 18 años que fueron diagnosticados con algún nivel de estreñimiento durante su estancia en el servicio de Hemato-Oncología y que además durante toda su intervención permanecieron en el servicio, y en caso de que el paciente fuera dado de alta, la intervención la seguiría en el hogar.

     Se excluyeron a pacientes pediátricos que no tuvieron estreñimiento, que tuvieran indicación de ayuno y que sus padres o tutores no aceptaran participar ni firmar el consentimiento informado. Los pacientes que decidieron salirse del estudio voluntariamente, que no acudieron al seguimiento médico y que no concluyeron los 30 días de intervención por cualquier causa, fueron eliminados del estudio.

     La intervención fue otorgarles un menú a los pacientes cuyos gramos de fibra en el plan de alimentación fue de acuerdo a su edad y género, para la realización del menú se utilizó el promedio de las calorías de acuerdo a la edad y género del paciente. Para el control de dicha dieta, para pacientes internados se aplicó un recordatorio de 24 hrs. en un día al azar de la intervención y para aquellos que fueron dados de alta en algún momento se les citó a consulta externa de nutrición, a los quince días de haber comenzado con el plan de alimentación se identificaron los alimentos y cantidades que se consumieron en un día habitual. Se estuvo monitorizando al paciente de acuerdo a sus citas de revisión médica que tuvo en ese mes de intervención, y al final se les realizó una vez más la aplicación de la Escala “Escala de Evaluación de Estreñimiento (EDEE)” (10) para la diferenciación de los patrones de estreñimiento de los pacientes. 

     El instrumento de investigación para la recolección de datos se utilizó el cuestionario EDEE (10), que es una herramienta de auto - informe de 8 ítems que mide la presencia y gravedad del estreñimiento. Consiste en una escala de calificación sumada de 3 puntos (0 = no hay problema; 1 = algunos problemas; 2 = problema severo) que resulta en una puntuación total que va de 0-4 puntos (sin estreñimiento), 5-8 puntos (estreñimiento leve), 9-12 puntos (estreñimiento moderado) y de 13- 16 (estreñimiento severo o grave). Dicha escala se volvió a aplicar para comparar resultados después de la intervención.

     Los datos se describieron con una distribución de frecuencias, y los niveles de estreñimiento posteriores a la intervención se analizaron con la prueba de Wilcoxon. La Base de datos y el análisis estadístico se hicieron con el Software SPSS versión 19.  Para la investigación se contó con la autorización del Comité de Bioética del Hospital para el Niño del IMIEM.

 

RESULTADOS

     En el Hospital para el Niño del IMIEM se aplicó a 101 pacientes del servicio de Hemato-Oncología, la EDEE mostró una prevalencia de estreñimiento del 24.7% (n=25), sin embargo de los pacientes que participaron en esta investigación, solo 17 fueron los que cumplieron con los criterios de inclusión al inicio, manifestándose 2 defunciones, por lo tanto, solo finalizaron el estudio 15, de los cuales el 47% fue de género masculino y el 53% representaron el género femenino.

 

    Identificación de la prevalencia de estreñimiento con la Escala de Evaluación de Estreñimiento EDEE antes y después de la intervención

 

     Al inicio de la investigación el mayor puntaje de estreñimiento con un 94 % fue el nivel de estreñimiento leve, así mismo el nivel de estreñimiento moderado apareció con un 6%.  Al final de la investigación, en general el porcentaje de estreñimiento disminuyó, hasta llegar a un 87% sin estreñimiento y el 13% persistió el nivel de estreñimiento moderado. Como se comentó anteriormente se manifestaron dos defunciones y por lo tanto no se contemplaron para el resto de la investigación, es decir, no se aplicó la EDEE por segunda vez, ni tampoco se realizó el conteo de gramos de fibra en la dieta.

 

Grafica 1. Prevalencia de estreñimiento de acuerdo a la escala EDEE, antes y después de la intervención.

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Consumo de fibra en la dieta dentro de la intervención 

     El consumo de fibra en los pacientes en general no fue lo esperado (Gráfica 2), los resultados fueron, no adecuado consumo con un 60% y con un 40% fue adecuado. Sin embargo, el consumo de fibra un poco disminuido de las recomendaciones marcadas en cada uno de los pacientes no fue un impedimento para no aliviar el estreñimiento que presentaban. Este consumo adecuado o no adecuado se basa en la cantidad de fibra de que recomienda el Instituto de Medicina entre 19 a 38g/día de acuerdo a la edad y género de cada uno de los pacientes.

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Gráfica 2. Consumo de fibra general en los pacientes

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En la gráfica 3 y 4 se describen los puntos de corte del consumo de fibra entre niños y niñas participantes en la investigación, en la primera se muestra que entre las niñas un 57.1% su consumo no fue adecuado y con un 42.9% fue adecuado el consumo de fibra. 

En la segunda se muestra que el género masculino tiene un consumo no adecuado de 62.5% y un adecuado de 37.5%.

 

Gráfica 3. Consumo de fibra género femenino

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gráfica 4. Consumo de fibra género masculino 

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    Por tal razón, podemos concluir que el consumo de fibra entre los niños y las niñas fue diferente, en las niñas se ve que hay más apego a la dieta ya que ellas obtuvieron un porcentaje más alto de consumo adecuado en relación con los niños.

 

Consumo de fibra por Diagnóstico Oncológico

     El consumo de fibra por diagnóstico oncológico presentó datos importantes (Gráfica 5), ya que como se comentó participaron más niños y niñas con el diagnóstico de Leucemia Linfoblastica Aguda, así mismo, se ve una diferencia entre ellos, ya que un 62.5% tuvo un consumo no adecuado y un 37.5% un consumo adecuado. Sin embargo, los pacientes que más tenía este diagnóstico estaban en el rango de edad de 4 a 8 años.

 

Gráfica 5. Consumo de fibra en pacientes con Leucemia

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      En la Gráfica 6 se muestra el consumo general que se tuvo en los diagnósticos como Leucemia Mieloide, Tumor de células germinales y Tumor de Wilms, en donde los cuales en su totalidad tuvieron un consumo adecuado en un 100%. En cuanto al nivel de estreñimiento, en el diagnóstico de Leucemia Mieloide, aunque la paciente haya tenido un consumo de fibra adecuado durante la intervención no fue suficiente, de hecho, aumento el nivel de estreñimiento ha moderado, sin embargo no se puede concluir que haya sido por el consumo de fibra persistente, es más, se tendrían que ver otras condiciones incluyendo el tratamiento aplicado. 

 

Gráfica 6. Consumo de fibra en pacientes con LM, Tumor de células germinales, Tumor de Wilms

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     Ahora bien, en los diagnósticos que se tuvo un consumo no adecuado, se muestran en la Gráfica 7 los cuales fueron, Leucemia Mielomonocítica Crónica variedad Juvenil, Linfoma, Rabdomiosarcoma, Púrpura Trombocitopénica Idiopática. En cuanto al nivel de estreñimiento, en Leucemia Mielomonocítica Crónica variedad Juvenil (LMCJ) no existió un consumo adecuado de fibra, lo cual se puede decir, que tal vez fue la causa de que el estreñimiento no se alivió en su totalidad, sin embargo, empeoró.

 

Gráfica 7. Consumo de fibra en pacientes con   LMCJ, Linfoma, Rabdomiosarcoma, Púrpura Trombocitopenica Idiopática

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DISCUSIÓN

     Son diversas las manifestaciones digestivas que se presentan durante el manejo del niño con cáncer, secundarias a la quimioterapia, radioterapia, medicamentos subyacentes a estas terapias o a la misma enfermedad, entre las que se encuentran, náuseas, vómitos, diarrea, hiperoxia y estreñimiento; sin embargo, los hábitos intestinales con frecuencia no son evaluados y gestionados de manera proactiva(10). Por ello se quiere disminuir el malestar del estreñimiento haciendo hincapié de que siempre se busque el bienestar del paciente, esto para mejorar su calidad de vida; ya que el estreñimiento en pacientes pediátricos con cáncer es uno de los síntomas más angustiantes que causa malestar físico, social y emocional; además de que tiene un impacto significativo en el uso y el coste de los servicios médicos; y sin embargo, hay escasos estudios que abordan el problema del estreñimiento en niños con cáncer(11). La prevalencia del estreñimiento en la población pediátrica general es del 8, 9% y del 50 % al 60 % o hasta el 100 % de pacientes pediátricos con cáncer lo experimentan en algún momento durante la terapia(12).

     La asociación entre la dieta rica en fibra y la disminución del estreñimiento es más efectivo que el placebo para manejo del estreñimiento(13, 14). Las recomendaciones de ingestión de fibra difieren ampliamente entre los diferentes organismos competentes. Para fines de este proyecto se utilizaron los rangos que establece el Instituto de Medicina, donde la ingestión diaria recomendada de fibra dietética es de entre 19 y 38 g/d en los niños, según edad y género y de 14 g fibra/1000 kcal consumidas para el resto de la población(14, 15). Por lo anterior mencionado es importante recalcar que una alimentación adecuada rica en fibra y líquidos (16) a base de verduras, frutas, leguminosa y cereal, puede a ayudar a prevenir el estreñimiento, así también, se pueden utilizar suplementos con fibra o un laxante; ya que la necesidad de tratar el estreñimiento se debe frecuentemente al hecho de no haberlo prevenido.

 

CONCLUSIONES

     Con base en los resultados obtenidos en el presente estudio, realizado en pacientes pediátricos con cáncer del servicio de Hemato-Oncología del Hospital para el Niño IMIEM de abril a junio de 2015, se puede decir que la hipótesis fue errónea, ya que no en un cien por ciento, una dieta rica en fibra puede erradicar por completo el nivel de estreñimiento en los pacientes. Por lo anterior mencionado, se concluye que los pacientes que mayor incidencia de estreñimiento tuvieron fueron las niñas de entre 4 y 8 años de edad, sin embargo, también fue el único género que presentó estreñimiento moderado, al inicio y al final de la intervención.

     El consumo de alimentos varía de un niño a otro, en algunas ocasiones es importante el ambiente familiar donde se desenvuelven y la edad que tengan, ya que como podemos observar en este estudio, quien más apego tuvo a la dieta fue el género femenino y de edades mayores. 

     Es importante comentar que la dieta con gramos de fibra de acuerdo a la edad y género de cada uno de los pacientes, aunque no es su totalidad todos la siguieron, se aumentó un porcentaje importante de fibra en la alimentación. Se cumplió una de las expectativas, la cual era mejorar la calidad de vida del paciente, disminuyendo el nivel estreñimiento que el tratamiento provoca siendo quimioterapia o medicamentos orales. En pacientes pediátricos con cáncer, el estreñimiento es uno de los síntomas más angustiantes que causa malestar físico, social y emocional; teniendo un impacto significativo en el uso y el coste de servicios médicos (15, 16).    

     Todos los pacientes presentaban el tratamiento de quimioterapia, aunque los tratamientos para esta enfermedad son diversos, siendo la quimioterapia el más perjudicial para el organismo, ya que actúa a nivel sistémico. Y todo depende también de la edad del paciente, del trato que recibe a nivel social y psicológico de parte de la familia y del personal médico. Es importante realizar nuevas investigaciones, como se comentó la información de esta índole es escasa y no es comúnmente tratada, cabría decir que a los profesionales de la atención de la salud les interesan más los efectos directos que secundarios del tratamiento para el cáncer.

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